Sistematsko čitanje CBCT snimka i slučajni nalazi

CBCT snimak se naručuje zbog jednog kliničkog pitanja — implantat, umnjak, periapikalna promena. Ali snimljeni volumen prikazuje sve što se našlo u polju snimanja, i ono što nije bilo predmet uputa. Evropske smernice zato traže da se pregleda ceo volumen, a ne samo region iz uputa. Ovaj vodič predlaže redosled pregleda koji pomaže da se ništa ne propusti.

Zašto ceo volumen

Evropsko udruženje za endodontologiju (ESE) navodi da se ceo snimljeni volumen mora pregledati i opisati — obično to radi stomatolog koji je snimak tražio, a ako tumačenje izlazi iz okvira njegovog iskustva, snimak treba proslediti kolegi sa iskustvom u maksilofacijalnoj radiologiji. Isto načelo postavljaju i evropske smernice SEDENTEXCT.

Koliko je to važno, pokazuje retrospektivna studija Univerziteta u Bernu na 404 CBCT snimka urađena za planiranje implantata (Biel i sar., Oral Radiology, 2023):

• na 82% snimaka nađen je bar jedan slučajni nalaz, ukupno 766;
• na velikom polju snimanja slučajnih nalaza je bilo znatno više nego na malom (98% prema 72%), kao i kod pacijenata starijih od 60 godina;
• zbog slučajnih nalaza dodatna stomatološka terapija bila je potrebna kod 31% pacijenata;
• upućivanje drugom specijalisti procenjeno je kao potrebno kod 5%.

Drugim rečima: slučajni nalaz nije izuzetak, već pravilo — naročito na većim poljima i kod starijih pacijenata.

Pre čitanja: kvalitet snimka

Pre nego što krenete na anatomiju, proverite da li je snimak dijagnostički upotrebljiv:

• da li je region od interesa ceo u polju snimanja;
• da li ima zamućenja od pokreta pacijenta;
• da li metalne nadoknade, implantati ili kanalna punjenja stvaraju artefakte koji prekrivaju region koji vas zanima.

Ako artefakti ili pokret onemogućavaju odgovor na kliničko pitanje, to treba zabeležiti — a ne tumačiti strukture koje se ne vide jasno.

Redosled pregleda

Pregledajte volumen u sve tri ravni (aksijalnoj, koronalnoj, sagitalnoj), krećući se kroz slojeve od jedne do druge ivice polja. Panoramska rekonstrukcija pomaže za orijentaciju, ali ne zamenjuje pregled po slojevima. Predlog redosleda — od regiona iz uputa ka ostatku polja:

1. Region od interesa — odgovor na kliničko pitanje iz uputa.
2. Zubi i periapikalna regija — svi zubi u polju: karijes, periapikalne promene, resorpcije, kvalitet kanalnih punjenja.
3. Alveolarna kost — visina i širina grebena, koštani defekti, gustina.
4. Donja vilica — mandibularni kanal celom dužinom, foramen mentale, lingvalna kortikala.
5. Gornja vilica i sinusi — maksilarni sinusi (sluznica, nivo tečnosti, ušće), nosna šupljina, nepčana kost.
6. Temporomandibularni zglobovi — ako su u polju: oblik kondila, kortikalna površina.
7. Ostatak polja — vazdušni put, meka tkiva vrata, vratni pršljenovi i baza lobanje na velikim poljima.

Isti redosled svaki put smanjuje mogućnost da se nešto preskoči.

Šta se često nađe van regiona od interesa

Bez pretenzije na potpunu listu, ovo su nalazi koje treba aktivno tražiti:

• periapikalne promene na zubima koji nisu bili razlog snimanja;
• promene u maksilarnim sinusima — zadebljanje sluznice, cistične promene, zamućenje;
• koštane promene vilica — ciste, sklerotične zone, nejasne radiolucencije;
• degenerativne promene temporomandibularnih zglobova;
• kalcifikacije u mekim tkivima vrata — na velikim poljima mogu se videti i kalcifikacije u projekciji karotidnih arterija, koje zahtevaju upućivanje lekaru;
• suženje vazdušnog puta — kao zapažanje, ne kao dijagnoza.

Šta uraditi sa slučajnim nalazom

• Zabeležite ga u nalazu, i kada deluje bezazleno.
• Obavestite pacijenta jasno i bez uznemiravanja: šta je viđeno i šta je sledeći korak.
• Uputite dalje kada nalaz izlazi iz okvira stomatološke prakse ili kada niste sigurni — maksilofacijalnom hirurgu, otorinolaringologu ili lekaru opšte prakse, zavisno od nalaza.
• Ne preterujte sa tumačenjem: CBCT ne prikazuje meka tkiva dovoljno dobro za dijagnozu u toj oblasti — nalaz u mekim tkivima je razlog za upućivanje, ne za zaključak.

Uloga veštačke inteligencije

Softver sa AI podrškom može da istakne anatomske strukture i promene koje zaslužuju pažnju. To je koristan alat, ali konačnu procenu i odgovornost za nalaz uvek nosi stomatolog.

Kako ovo povezati sa uputom i poljem snimanja

Što je polje snimanja veće, više je anatomije za pregled — i više slučajnih nalaza. Zato je važno da polje odgovara kliničkom pitanju: vidi Kako izabrati FOV za CBCT snimak i Kako uputiti pacijenta na CBCT.

Za pacijente

Ako je na vašem snimku viđeno nešto što nije bilo razlog snimanja, to najčešće nije razlog za brigu — ali jeste razlog da o tome razgovarate sa svojim stomatologom, koji će vam reći da li je potrebna kontrola ili pregled kod drugog specijaliste. Kontakt centra: dentalscan3d.rs/kontakt.

Izvori

1. European Society of Endodontology — Position statement: The use of CBCT in Endodontics. International Endodontic Journal 2014;47(6):502–504. doi: 10.1111/iej.12267
2. SEDENTEXCT Project, European Commission — Radiation Protection No. 172: Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Evidence Based Guidelines (2012).
3. Biel P. i sar. — Incidental findings in cone beam computed tomography (CBCT) scans for implant treatment planning: a retrospective study of 404 CBCT scans. Oral Radiology 2023. doi: 10.1007/s11282-023-00723-5

Kako uputiti pacijenta na CBCT — šta napisati u uputu

Artefakti na CBCT snimku — kako ih prepoznati